Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten

Met dit inschrijfformulier nemen wij uw gegevens op, zodat we u de beste mogelijke mondzorg kunnen bieden. Schrijf u hier in!

Bent u al patiënt? Ga naar onze contactpagina voor vragen.

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoon *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Wil je ook direct je gezinsleden inschrijven?

Ja, schrijf ook mijn gezinsleden in

Gezinsleden (naam en geboortedatum per persoon)

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Heb je momenteel een tandarts? *

Reden van overstap (optioneel)

Naam vorige tandarts

Heb je speciale wensen of aandachtspunten?

Toestemming verzekeringsgegevens *

Ik geef toestemming om mijn verzekeringsgegevens te gebruiken voor declaraties bij mijn zorgverzekeraar

Verwerking persoonsgegevens *

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens conform de privacyverklaring

Algemene voorwaarden *

Ik heb kennisgenomen van de algemene voorwaarden en ga hiermee akkoord

Bedankt voor uw bericht!

Er is helaas een fout opgetreden. Probeer het later nog eens of neem telefonisch contact met ons op.